介護付有料老人ホームケアテル吾妻苑

ご入居・お問い合わせはこちら

0242-64-2588

受付時間　9:30 〜 15:30

トップ
お申し込み

区分	特定入居者生活介護(要介護状態の方)介護予防特定入居者生活介護(要支援状態の方)
利用者	氏名
	フリガナ
	性別	男女
	生年月日	西暦年月日生 (歳)
	現住所	Japan 〒
	電話番号
	本籍地
申込者	氏名
	フリガナ
	続柄
	電話番号
	住所	Japan 〒
	メールアドレス
ご希望されるリハビリをお選び下さい。(複数可)	移動等排泄等着替え等食事等入浴等洗面等その他
将来の目標をお選び下さい。	在宅(ショート・デイ・訪問看護・訪問介護・その他)施設
現在の状況	入院中施設入所中在宅
現在の状況	外来受診	無有
人工透析治療	シャント：左前腕右前腕その他
家族状況(同居している方のお名前をご記入下さい)	氏名、続柄、年齢、職業を入力お願いします。
入居希望時期	頃
介護被保険者情報	被保険者番号 (10桁)
	交付年月日
	保険者番号 (6桁)
	認定年月日
	認定有効期限	～
	要介護状態区分
	利用者負担割合