ご入居・お問い合わせはこちら

0242-64-2588

受付時間 9:30 〜 15:30

    区分
    利用者 氏名
    フリガナ
    性別
    生年月日 西暦日生 (歳)
    現住所

    電話番号
    本籍地
    申込者 氏名
    フリガナ
    続柄
    電話番号
    住所

    メールアドレス
    ご希望されるリハビリをお選び下さい。(複数可)
    将来の目標をお選び下さい。 在宅(ショート・デイ・訪問看護・訪問介護・その他)施設
    現在の状況 入院中施設入所中在宅
    外来受診
    人工透析治療 シャント:
    家族状況(同居している方のお名前をご記入下さい)

    氏名、続柄、年齢、職業を入力お願いします。

    入居希望時期
    介護被保険者情報 被保険者番号
    (10桁)
    交付年月日
    保険者番号
    (6桁)
    認定年月日
    認定有効期限
    要介護状態区分
    利用者負担割合